索赔申请书参考（精选27篇）
索赔申请书参考 篇1
申请人：某某
性别：×
年龄：__岁
身份证号：
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：9被
申请人：__公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:__X
日期：20__年X月__日
索赔申请书参考 篇2
北京__货运有限责任公司:
200_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁:中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
索赔申请书参考 篇3
申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址
申请事项：___________________________________
申请理由：___________________________________
此致
__________(被申请的机关名称)
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
索赔申请书参考 篇4
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月__日出生，贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话：151201____
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。
法定代表人：__X 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
__x年X月X日
索赔申请书参考 篇5
___保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人：___
索赔申请书参考 篇6
申请人:尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项:请求事项:
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66xx6.51元。事实和理由:事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。
事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。
现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66xx6.51元。
申请人:
20xx年12月25日
索赔申请书参考 篇7
赔偿请求人：李__ 赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘__ 请求事项： 一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20__)石法委赔字第00001号决定书; 河北省高级人民法院赔偿委员会 事实根据与理由： 石家庄市法院，20__年12月28日立案审理，20__年3月19日，送达(20__)石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。 开庭审理，是在钱仁冬的办公室(东楼302)进行，并由他一人主持，基于晋州市法院(赵永定主办)主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节： 钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议? 赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议; 钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议? 张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错(庭审笔录未准许复制)。 晋州市人民法院，20__年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出(20__)晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。 经石家庄市法院复议，20__年11月5日，向李振刚送达(20__)石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20__年11月5日(20__)晋法字第1号拘留决定书。 依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释1996年5月6日法释(1996)15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：(一)错误实施拘留、罚款的`;”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求： 一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20__)石法委赔字第00001号决定书; 二对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定; (一)事实拘留 (1)拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元 (2)拘留期间，拘留所伙食费300元 (二)晋州市人民法院，20__年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的： (1)李振刚个人名誉侵害300000元 (2)家庭名誉侵害150000元 (3)李振刚及家庭成员精神损失50000元 法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释法释(1998)26号】 六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权? 答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权;其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权; 七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权? 答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：(一)主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权; (三)申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成： (1)20__年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元 (2)20__年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元 (3)20__年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元 (4)交通费以车票为证共511元 (5)误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共55天X11199元=6159。45元 共计523320.99元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整 附：车票复印件4页，晋州镇全天24小时严盯死守证据1页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页，晋州市法院20__年信访隐患一览表1页。 此致 河北省高级人民法院赔偿委员会 赔偿请求人：李振刚 __年__月__日笔迹鉴定申请书调薪申请书
索赔申请书参考 篇8
申请人:某某性别:×年龄:××岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:9被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。
现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。
遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。
共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：
年 月 日
索赔申请书参考 篇9
__x保险公司： 今委托被保险人__×的母亲__×，女，系__县__×镇__×村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人__×的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人：__×
索赔申请书参考 篇10
申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_____，电话：___。 申请事项： …
保险理赔申请书
申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_____，电话：___。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
申请人：___
年 月 日
索赔申请书参考 篇11
工程名称： 致：(监理单位) 根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 项目经理_____________ 日期_____________
索赔申请书参考 篇12
一、交通事故索赔申请书
道路交通事故损害赔偿调解申请书
当事人 于 年 月 日 时在 地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
调解涉及交通事故的所有赔偿费用
申请人(代理人)：
年 月 日
二、车祸后索赔程序怎么走
交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸 等几种情况。
1、己方全责
并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。
2、对方全责
正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。
3、责任对等或“肇事方”逃逸
对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。
索赔申请书参考 篇13
申请人：X有限公司 住所地：
被申请人：中国保险股份有限公司 住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。
事实与理由：
20xx年xx月xx日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxX047245和PD保险公司索赔申请书20xxX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机驾驶的赣重型专项作业车，由X镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的混凝土泵车送去检测。
20xx年XX月XX日经江西服务中心的故障检测分析报告，赣混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的xx月xx日至今赣停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共720xx元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定;“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失720xx元，共计人民币281509.13元。
申请人：X有限公司
20xx年XX月XX日
索赔申请书参考 篇14
北京货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京有限责任公司
20xx年X月X日
索赔申请书参考 篇15
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：9被
申请人：XX公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:
日期：20xx年X月XX日
索赔申请书参考 篇16
保险公司 :
我叫，年龄X岁，所在学校 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号，保险名 ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人
XX年XX月XX日
索赔申请书参考 篇17
保险公司:我叫，年龄x岁，所在学校。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费x元，因我办理贵司保险，(保险单号，保险名，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
索赔申请书参考 篇18
__保险公司
我叫__X 年龄X岁 所在学校____ 20__年X月 X日 X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，保险单号____ 保险名____ 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 __X
年 月 日
索赔申请书参考 篇19
保险合同编号：
申请日期： 年 月 日
营管处代码：代理人联系电话：
代理人姓名/编号：申请人联系电话：
申请类别(可多选)： □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类
申请理赔险种(所有保单)：
事故者姓名：身份证/护照号码：
事故原因：
意外适用
意外发生的日期及时间：
意外发生的地点及经过：
受伤部位及伤势：
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门? 口 是 口 否
若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述：
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有，请详述：
本次住院过程中有无转院?若有，请详述：
若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?
口 是 口 否
如是，请详述：
若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?
口 是 口 否
如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。
索赔申请书参考 篇20
申请人：____有限公司
住所地：
被申请人：中国____保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20_________047245和PDAA20______0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年_月__日零时起至20__年_月__日二十四时止。
20__年10月06日23时11分许,申请人的司机___驾驶的赣_____的重型专项作业车，由___镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经___交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机___承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的_____的混凝土泵车送去检测。
20__年__月__日经江西_________服务中心的故障检测分析报告，赣____的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员___驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国____保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国_____保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣_____的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《__市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。__市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣____停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定;“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的'费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：____有限公司
20__年__月__日
索赔申请书参考 篇21
________________：
本人就职读________________________，于____年__月__日购买了____保险。投保号码为________________________________。 ____年__ 月__日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
____年__月__日
注意：本申请书需一式叁份
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(一)被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第(二)款、第(三)款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。
(二)被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
1.被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2.被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。
(三)被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表))(简称《给付表二》)所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1.被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：
(一)投保人、被保险人、受益人的故意行为;
(二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(三)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒;
(四)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故;
(五)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;
(六)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;
(七)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
第五条 被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：
(一)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间;
(二)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;
(三)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;
(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
(五)被保险人患有艾滋病(aids)或感染艾滋病病毒(hiv)期间;
(六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
索赔申请书参考 篇22
原告：陈__x，女，汉族，19__年2月22日出生，__县人，住__县__镇____x。
被告：陈__，男，汉族，19__年5月24日出生，__区人，住__区____。
被告：张__，男，汉族，19__年6月10日出生，__区人，住__区__x。
诉讼请求：
1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元，其中，医疗费7730元，继续治疗费5035.5元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。
2、本案诉讼费用由两被告承担。
事实与理由：
__x5年__月__日11时25分许，原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽x__轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2x__年9月x__，城厢交警大队依法作出第x__号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失23825.5元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费5035.5元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/天×24天)，营养费720元(30元/天×24天)，护理费4560元(114天×40)，误工费4560元(114天×40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。
此 致
__x区人民法院
具状人：陈__x
二OOx年十二月十三日
索赔申请书参考 篇23
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下:
1、申请标题;
2、正文:当事人概况、病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款(供参考)。
索赔申请书参考 篇24
核心内容：本文书是工程费用索赔申请书。主要包括违反的合同条款、违反原因、赔偿金额、事实理由等。下面法律快车小编为您介绍工程费用索赔申请书格式。
工程名称：_____________
致： (监理单位)____________
根据施工合同条款___条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：____________
索赔金额的计算：____________
附：证明材料
承包单位(章)__________
项目经理_____________
日 期_____________
索赔申请书参考 篇25
事故时间： 年 月 日 时 分 登记时间： 年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名： ;乙方签名： ;丙方签名： 。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它：
乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它：
丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。
(当事人是指事故车辆驾驶人。);
2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章： 前台复核盖章： 快处中心盖章：
索赔申请书参考 篇26
北京__货运有限责任公司：
200X年X月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京____有限责任公司
20__年X月X日
索赔申请书参考 篇27
车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。
车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。
车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。
