医疗事故技术鉴定委托书（精选3篇）

医疗事故技术鉴定委托书 篇1

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：_____________________________

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　医疗机构：_________________________(公章)

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　(注明：此表由医疗机构填写)

医疗事故技术鉴定委托书 篇2

　　原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

　　被告：_______________卫生院

　　所在地址：_______________

　　法定代表人：_______________职务：_______________

　　诉讼请求

　　1、判决赔偿原告各项损失________万元(具体数额见附表)。

　　2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

　　事实与理由

　　________年________月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于________年________月________日在________县________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

　　被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至________医院治疗。经________医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。________县________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。

　　原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

　　原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

　　此致

　　________县人民法院

　　具状人：_______________

　　________年________月________日

　　附：

　　1、赔偿列表

　　2、相关证明材料

医疗事故技术鉴定委托书 篇3

　　最新的医疗事故赔偿范本

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

　　身份证号：_______________住院号：_______________

　　疾病诊断：_______________

　　治疗结果：_______________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_______________元;

　　2、误工费：_______________元;

　　3、住院伙食补助费：_______________元;

　　4、陪护费：_______________元;

　　5、残疾生活补助费：_______________元;

　　6、残疾用具费：_______________元;

　　7、丧葬费：_______________元;

　　8、被抚养人生活费：_______________元;

　　9、交通费：_______________元;

　　10、住宿费：_______________元;

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日