生育险申请表（精选31篇）

　　1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

　　2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

　　3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

　　方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

　　填表 说 明

　　1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

　　2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

　　3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

　　4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

　　注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

生育险申请表 篇20

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申 请 人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　联系电话：

　　填表日期：  年 月 日

　　填 表 说 明

　　1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

　　（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；

　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

　　（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

　　（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

　　（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

　　8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

　　9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　　10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

　　11、此表一式三份。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭住址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作

　　时    间

　　事故时间、地点及主要原因

　　伤害部位

　　诊断时间

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病危害时间

　　受伤害经过简述（可附页）：

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年    月    日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：

　　（公章）

　　年    月    日

　　社会保险行政部门审查资料情况和受理意见

　　经办人签字：

　　年   月   日

　　负责人签字：

　　（公章）

　　年   月   日

　　备注：

生育险申请表 篇21

　　申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

　　请求事项：_________________

　　请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　事实和理由：_________________

　　申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　此致

　　___________________区人民法院

　　申请人：_________________

　　__________年__________月__________日

生育险申请表 篇22

　　申报人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申报人：______________公司(破产企业)

　　申报债权数额：_________________人民币__________万元

　　申报的事实和理由：

　　__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

　　申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)

　　申报人计息公式是：________________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

生育险申请表 篇23

　　_______________公安局：

　　我叫_______________，性别：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，户口所在地：_________________县__________镇_______街。因_______原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

　　附申请材料：_________________

　　1、身份证、户口簿复印件

　　2、村(居)证明

　　3、个人书面申请

　　4、入户申请审批表

　　5、医院的出生证明

　　申请人：______________

　　_______________年_____月_____日

生育险申请表 篇24

　　申报人：______________公司

　　地址：__________________

　　法定代表人：______________

　　被申报人：______________公司(破产企业)

　　申报债权数额：人民币__________万元

　　申报的事实和理由：

　　__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订了借款合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人至今没有履行还款义务(但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元(其中，被申报人于年月日的还款已经扣除)。申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院的判决书、调解书)。

　　申报人计息公式是：________________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

　　_______________管理人或人民法院(受理破产案件人民法院)

　　申报人：_____________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

生育险申请表 篇25

　　京籍人员（外省市购房）房屋登记信息查询申请表