昆明市职工因工劳动能力鉴定申请表（精选31篇）

昆明市职工因工劳动能力鉴定申请表 篇1

　　昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

　　工伤（因 病）职 工 信 息

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　一寸近期免冠彩色照片

　　身份证件号码

　　认定工伤决定书编号：

　　诊治医疗机构：

　　医疗机构伤病诊断结论：

　　联系电话（必填）：（手机一）                  （手机二）

　　联系地址：

　　我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

　　□同意   签名确认：                                 □不同意

　　用人 单 位 信 息

　　单位名称：

　　单位联系人（法人）：

　　联系电话（必填）：（电话一）                 （电话二）

　　联系地址：

　　我委提供鉴定结论免费邮寄服务，请确认联系地址为邮寄送达地址，您单位是否同意以填写的地址为邮寄送达地址并同意以邮寄方式送达鉴定结论。

　　□同意   签名(印章)确认：                            □不同意

　　申报 事 项

　　申请类型（请在□内打√，单项选择）：□初次鉴定  □复查鉴定

　　申请事项（请在□内打√，单项选择）

　　□工伤职工劳动能力等级鉴定                   □延长停工留薪期确认

　　□辅助器具配置确认                           □工伤康复确认  

　　□疾病与事故伤害关联确认                     □工伤复发确认  

　　□因病（非因工）劳动能力鉴定                 □其他受委托的劳动能力鉴定

　　申请主体（请在□内打√，单项选择）

　　□用人单位  □工伤职工或其近亲属  □社会保险经办机构  □其他委托鉴定机构

　　申报 事 项 确 认

　　个人意见：

　　本人承诺：（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

　　申请人签名（手印）：

　　年  月   日

　　用人单位意见：

　　（盖章）

　　年                    年   月   日

　　自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：

　　（盖章）

　　年  月   日

　　委托鉴定单位意见：

　　（盖章）

　　年  月   日

　　温馨 提 示

　　提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

　　1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

　　2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

　　3.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

　　方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

　　填表 说 明

　　1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

　　2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

　　3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

　　4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。

　　注：本表一式两份，由申请人填写，请准确填写各项信息。

昆明市职工因工劳动能力鉴定申请表 篇2

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申 请 人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　联系电话：

　　填表日期：  年 月 日

　　填 表 说 明

　　1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：

　　（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；

　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

　　（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

　　（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

　　（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

　　（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。

　　8、申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。

　　9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　　10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料情况，是否受理的意见。

　　11、此表一式三份。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭住址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作

　　时    间

　　事故时间、地点及主要原因

　　伤害部位

　　诊断时间

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病危害时间

　　受伤害经过简述（可附页）：

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年    月    日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：

　　（公章）

　　年    月    日

　　社会保险行政部门审查资料情况和受理意见

　　经办人签字：

　　年   月   日

　　负责人签字：

　　（公章）

　　年   月   日

　　备注：

昆明市职工因工劳动能力鉴定申请表 篇3

　　以下就是工伤鉴定申请表格式