检验鉴定合同书（通用3篇）

　　法律文书送达地址：_________________

　　填表日期：_________________年月日

　　劳动和社会保障部制

　　伤(亡)者姓名性别出生年月日

　　身份证号码个人参保

　　电脑号

　　工作单位单位参保

　　编号

　　联系电话单位经办人

　　职业、工种

　　或工作岗位入单位时间发生事故

　　地点

　　发生事故

　　时间首次诊断

　　时间伤害部位或疾病名称

　　接触职业病

　　危害时间接触职业病危害岗位职业病名称

　　事故类别单位地址

　　受伤害经过简述(可附页)：_________________

　　单位注册安全主任签名：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　受伤害职工或亲属意见：_________________

　　签字(压指模)：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　用人单位意见：_________________

　　法定代表人签字：_________________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_________________

　　签字：_________________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　领导意见：_________________

　　签字：_________________

　　(印章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　备注：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。