保险民事起诉状（通用33篇）
保险民事起诉状 篇1
原告：_________________马__________，男，汉族，197_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________乡__________村__________组1号,代理律师电话：_________________
被告：_________________法定代表人：______________，任该公司总经理职务
被告：_________________项__________，男，汉族，195_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________镇__________村__________组73号
诉讼请求：_________________
一、依法判令第一被告立即支付原告保险金117940.9元;
二、依法判令第二被告在第一被告应付给原告117940.9元的保险金免赔或不赔的部分向原告支付赔偿金;
三、依法判令两被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
年__________月__________日原告同第一被告签订了机动车保险合同壹份，约定原告将自有的皖P_____________(发动机号码为：_________________A4_____________51)__________牌小型轿车交由第一被告承保。机动车损失保险额为53900元、第三者责任险为20万且不计免赔。保险期间自_____年______月______日0时起至_____年______月______日24时，原告于当日向第一被告全额支付了保险费。
_____年______月______日18时30分，原告驾驶该车沿县道003线由狸桥方向往宣城市区方向行驶，当车行至14km+500m处，与前方右侧岔路第二被告_______________驾驶的永久牌自行车自右向左横过道路过程中，避让不及发生碰擦，造成第二被告_______________受伤，两车不同程度受损的交通事故。该起事故经宣城交警__________大队认定原告负该起事故的主要责任，第二被告_______________负该起事故的次要责任。事故发生后，第二被告_______________被送至宣城__________医院接受治疗，期间原告共支付医疗费合计114440.9元，原告因该起事故支付施救费200元，检测费100元，车辆维修费3200元。事故发生后原告向第一被告报告了保险事故，第一被告到现场进行了勘察，但直至今日不向原告理赔。
原告认为：_________________依照原告同第一被告所订立的保险合同，该车在保险期间发生交通事故理应由第一被告予以赔付。依照保险法的规定原告已经支付了相关医疗费用给第二被告，且相关车辆损失已经实际发生，第一被告理应将保险金支付给原告。第二被告对本起事故发生亦具有一定的过错，理应担负起相应的责任。
综上，为维护原告合法权益，特具状至贵院，恳请贵院能依法支持原告诉讼请求。
此致
宣城市宣州区人民法院
具状人：______________
_____年______月______日
保险民事起诉状 篇2
原告：_____，女，汉族，某年某月某日生，住某市某区某路某号某房，电话：_____
被告：_____，男，汉族，某年某月某日生，住某市某区某路某号某房，电话：_____
诉讼请求
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子_____由原告抚养，被告一次性支付抚养费 万元给原告(从 年 月起至 年 月止，按每月 元计);
三、某市某区某路某号某房所有权归原告所有，其他财产依法分割(见清单)。
事实和理由
______________________________
此致
_____市_____区人民法院
具状人：_____
年 月 日
(整理)
保险民事起诉状 篇3
原告：潘，女，XX年XX月XX日出生，民族：汉族，地址：广东省，
身份证号码：，联系电话：。
法定代理人：陈，女，XX年XX月XX日出生，是原告母亲。
被告：潘，男，XX年XX月XX日出生，民族：汉族，地址：广东省深圳市
福田区，身份证号码：，联系电话：。
诉讼请求：
1、判决被告支付XX年XX月至XX年XX月的抚养费X元；
2、本案诉讼费由被告共同承担。
事实与理由：
原告母亲与被告于XX年X月X日结婚，XX年X月X日生育原告，XX年X月X日经法院判决离婚，原告由母亲抚养，被告每月支付抚养费XX元，但被告支付抚养费到XX年XX月，至今已经X年X月没有支付抚养费，令原告与母亲生活出现困难，原告母亲多次要求被告支付抚养费无果，遂诉至法院，请求法院准许原告的诉讼请求。
此致
洪山区人民法院
起诉人：
XX年X月X日
注意：
1、请按自己的实际情况填写。
2、抚养费纠纷以小孩为原告，变更抚养关系纠纷父/母为原告。
保险民事起诉状 篇4
反诉人(一审本诉被告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____号_____栋_____单元_____号。
被反诉人(一审本诉原告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，______________人。
第三人：______________，女，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____号_____栋_____单元__________号。
反诉请求
1、请求判令被反诉人退还不当得利________________元整及利息(利率按银行同期贷款利率自反诉人提起反诉之日至退还全部本金之日止;
2、判令被反诉人就应当退还的不当得利之债中的________________元与本诉之债________________元借款予以抵消;
3、判令被反诉人承担本案发生的全部诉讼费用。
事实与理由
被反诉人_______________以______________年_____月__________日从反诉人处骗取的________________元借条为据，要求反诉人偿还其所谓的借款，并发生讼争。事件发生后，反诉人通过与其母亲，即本案第三人交谈，方知被反诉人采取欺骗手段，谎称与第三人合作投资购买商品房为由，并多次向第三人索要购买商品房的投资费用，第三人在听信被反诉人的情况下，从其管理的反诉人银行卡账户上进行资金的划转，期间分别于______________年_____月_____日、______________年_____月__________日两次划款人民币________________元、________________元至被反诉人名下，______________年______________月______________日从被反诉人账户转回至反诉人银行卡账户________________元，进出抵消总计划出款项________________元至被反诉人名下。第三人从事上述行为时均未告知反诉人，直至本案本诉发生后，反诉人才知道本案的全部真相。
此致
______________法院
申请人：______________
______________年______________月______________日
保险民事起诉状 篇5
原告：
职位：
住址：
联系方式：
被告：
职位：
住址：
联系方式：
诉讼请求：
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿（或儿子）由原告抚养，由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割，共同债务依法承担（具体见清单）。
事实与理由：
原、被告在_______年经人介绍认识，______年____月____日在_______人民政府办理结婚登记手续，______年____月____日生一女儿（或儿子），取名_______ ，现在_______读书。
婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段时间后，被告丑陋脾气暴露无遗，每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕____个月时，原告去叫被告回家，被告不顾原告有孕在身，动手殴打告，还用甘蔗刀吓原告。
______年____月____日，被告又乘酒兴殴打原告，还用菜刀背敲打原告头部，至今原告头部常常疼痛。______年____月____日，被告跑到原告上班处叫原告回家，遭原告拒绝，被告就把原告拉到本市人民路上殴打，致使原告多处皮血肿，软组织挫伤。
原告认为：被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，没有和好的可能。今原告为解除痛苦，特根据《民法典》第32条之规定，向贵院起诉，请依法判如诉请，不胜感激。
此致
__________人民法院
起诉人：___________
_______年____月_____日
后附：
起诉状副本____份
证据材料副本____份
保险民事起诉状 篇6
原告：_________________李__________，男，汉族，__________年__________月__________日出生，住_________________，电话：______________。
被告：_________________张__________，男，汉族，__________年__________月__________日出生，住_________________，电话：______________。
诉讼请求：_________________
1、请求法院判令被告立即为原告办理房屋所有权证;
2、请求法院判令被告支付逾期办理房屋所有权证的违约金;
3、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________
原、被告双方于__________年__________月__________日签订《商品房买卖合同》，合同约定被告应当于__________年__________月__________日之前为原告办理房屋所有权证。然而直到__________年__________月__________日过后六个月，被告仍然未为原告办理房屋所有权证。经原告多次催告，被告仍以各种理由推脱其责任，被告的行为严重损害的了原告的利益。
为此，原告为维护自身合法利益，特向人民法院提起诉讼，望贵院支持原告的诉讼请求。
此致
__________人民法院
具状人：_________________
____ 年 ____ 月 ____ 日
以上就是撤销劳动裁决书的起诉状范文
保险民事起诉状 篇7
原告：_________________姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
法定代理人：_________________姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
被告：_________________(同上)
诉讼请求：_________________
1、要求与被告离婚。
2、儿子(女儿)随原告(被告)生活，被告(原告)每月支付抚育费元。
3、财产依法分割(见清单)。
4、_____________房子(产权或使用权)归原告(被告)所有，原告(被告)一次性补偿被告(原告)元。
5、诉讼费由承担。
事实与理由：_________________
原告与被告于年月经人介绍(自行)相识，年月登记结婚，年月生育一子(女)姓名。----------(结婚前后感情如何、现为何要求离婚)。
主要证据：_________________
结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证(复印件)、财产清单等。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
保险民事起诉状 篇8
原告：_________________成都市某某机械制造有限公司，住所地：_________________温江区山路;法定代表人：_________________赵某，联系电话：_________________132。
被告：_________________李，男，汉族，1972年**月**日出生;住成都市温江区路2-4号;联系电话：_________________
诉讼请求：_________________
一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇*元;
二、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
20__年4月，被告于入职原告处从事钻工工种。20__年2月7日，被告在上班时被钻机砸伤右拇指，原告积极给予被告及时有效的治疗。
20__年4月，被告伤情经司法鉴定为10级伤残。
20__年5月11日，被告及其委托律师张某经与原告平等、自愿协商，就被告工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿调解协议》(工伤赔偿私了协议,笔者加)书面确认被告为工伤10级伤残，并同时规定：_________________
1、原告一次性赔偿被告工伤医疗费用、失业救济金、伤残赔偿费等各项伤残赔偿费用共计10000元;
2、从达成协议之日起，原、被告双方解除劳动关系;
3、协议履行后，被告不得再以此为由向相关部门申请仲裁或起诉;本协议由双方自愿达成，绝不反悔。
上述协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)签署当日，原告就依约支付被告工伤赔偿款及司法鉴定费用共计10600元。第二天，原告又给被告报销医疗费用842元。至此，双方严格按照协议约定履行完各自义务。根据协议约定，被告不得再以任何理由申请仲裁或起诉，但成都市市沙坪坝区劳动争议仲裁委员会成温劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》却裁决原告还需支付被告20138.5元，自然无法成立。
被告受伤后，就伤残补偿问题与原告在自愿协商的基础上达成协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)，属双方真实意思的表示。尽管被告此时没有做工伤认定和劳动能力鉴定，但双方协商的过程有其委托的代理律师参与，且被告伤情已经司法鉴定，双方亦一致确认为工伤10级，更何况双方协议也列明了工伤赔偿项目。被告当然应当知道其应获得的工伤赔偿项目及标准。劳动者有权处分自己的私权利。而且这种处分行为是建立在被告充分知晓自己的权利内容的基础上，即其明白无误地知道自己享有哪些权利、实现这些权利后可以得到哪些现实利益的前提下签订的协议，显然合法有效。协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)约定了被告不得再就此事主张相关权利，足以认定被告已放弃了要求足额赔偿的权利，不应就同一事项再向劳动争议仲裁部门申请仲裁。因此，仲裁委应依法驳回被告的仲裁请求。
综上所述，渝沙劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》认定事实不清，适用法律错误，特具状贵院，请求依法公正判决，予以纠正!
此致
成都市温江区人民法院
具状人：_________________
20_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇9
原告：___________(填写姓名)，______(性别)，______(民族)，_____年___月___日生，住__________________(经常居住地)，身份证号码：_________________________
被告：___________(填写姓名)，______(性别)，______(民族)，_____年___月___日生，住__________________(经常居住地)，身份证号码：_________________________
1、诉讼请求
请求依法分割原、被告共同财产__________出租车的出卖款总计__________元。
2、事实与理由
本案原、被告双方于__________年_____月_____日结婚，在婚姻关系存续期间共同购买_______________出租车从事经营活动。后感情不和准备协议离婚，因原、被告双方均愿意保留该车的所有权，故在离婚时未能就该车的分割达成一致意见，当时该车由被告占有使用。原、被告于__________年_____月_____日离婚后，原告多次找被告协商解决此事，但被告不予理睬并拒绝提供该车的下落。原告对此产生怀疑经多方了解，才得知被告在离婚的前一天就私下变卖了该车。根据我国《民法典》第一千零九十二条：离婚时，一方隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产，或伪造债务企图侵占另一方财产的，分割夫妻共同财产时，对隐藏、转移、变卖、毁损夫妻共同财产或伪造债务的一方，可以少分或不分。离婚后，另一方发现有上述行为的，可以向人民法院提起诉讼，请求再次分割夫妻共同财产。依据上述规定，原告认为其依法有权请求分割共有财产辽GT出租车出卖款。故诉于贵院，请支持诉求。
此致
__________市__________区人民法院
起诉人：____________________
__________年_____月_____日
保险民事起诉状 篇10
原告：
身份证号：
住址：
电话：
被告：
身份证号：
住址：
电话：
诉讼请求：
1、判令被告停止侵权，立即搬出原告所有的房屋——_______市_______村___栋___号房；
2、判令被告支付离婚生效之日______年___月___日起至被告搬出上述房屋之日止的租金（根据_________房屋租赁指导租金标准，暂计至______年___月___日为人民币______元，应计至被告实际搬出之日为止）；
3、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由：
原告于______年___月___日与______签订《_______市安居房买卖合同》，购买_______市_______村___栋___号房（简称“该房”），购房合同于______年___月___日经_________人民政府住房制度改革办公室批复生效，原告于______年___月___日、______年___月___日、______年___月___日以自有资金分三次付清全部房款，并于______年___月___日获得房产证。
______年___月，原告与被告相识，并于______年___月___日登记结婚，婚后共同居住在该房内。后因双方感情不和，原告于______年___月搬离该房，并于______年___月___日向_________区人民法院提起离婚诉讼，经审理，_________中级人民法院于______年___月___日终审判决原告与被告离婚，离婚判决书于______年___月___日生效。判决生效后，原告多次要求被告搬出该房，但被告无视原告的请求，一直居住在该房内，其行为已构成侵权。
因此，原告特向贵院起诉，恳请贵院判如所请。
此致
_________区人民法院
具状人：__________
______年___月___日
保险民事起诉状 篇11
原告__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________
被告__________，女，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________
案由：_________________离婚
诉讼请求：_________________1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子刘_____;
3.分割夫妻共同财产约__________元，其中__________元归我所有。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由：_________________原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚。本人与之性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子_____，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人：______________
_______________年_____月_____日
保险民事起诉状 篇12
原告：_________________，男，汉族，生于1969年2月4日，住，身份证号码。
被告：_________________，男，汉族，生于1964年1月2日，住，身份证号码。
请求事项：_________________
1、请求判令被告向原告偿还支付借款本金人民币60万￥600,000.00元;
2、请求判令被告向原告支付利息￥90,000.00人民币7.25万元(其中：_________________以人民币50万￥500,000.00元为基数，按月息3%计算自20__年9月7日起暂计至20__年12月6日，以人民币10万￥100,000.00元为基数，按月息2.5%计算自20__年89月67日起暂计至20__年12月56日，要求计至实际清偿之日止。)
3、请求判令被告向原告支付违约金人民币10万￥1,000,000.00元
4、请求判令本案诉讼费全部由被告承担。
事实与理由：_________________
在20__年1月7日，原告与被告签订了一份《借款协议》，协议约定：_________________被告向原告借款人民币50万￥500,000.00元，借款期限为期两年，借款期满，被告保证返还借款，否则(20__年1月7日至20__年1月6日)，愿意支付人民币50万元的违约金同时还约定了违约金为￥500,000.00元，同时双方还口头约定，利息按月息3%计算。另外逾期每天按0.3%计算加收违约金。同日合同签订当日，原告向被告支付了借款￥500,000.00元。在20__年1月6日，原告在原《借款协议》上确认：_________________以上借款按月息3%计算，在20__年9月6日前利息已付清，至今(20__年1月6日)已欠利息为￥60,000.00元。
在20__年8月6日，被告又向原告借款并同时签订了一份《借款协议》，协议约定：_________________被告向原告借款￥400,000.00元，借款期限为半年(20__年8月6日至20__年2月5日)，同时还约定了违约金为￥500,000.00元，另外逾期每天按0.3%计算加收违约金。合同签订当日，原告向被告支付了借款￥400,000.00元，同时被告在收到借款后向原告出具了一份收据：_________________已收到原告汇来￥400,000.00元。在20__年1月5日，原告在原《借款协议》上确认：_________________以上借款按月息2.5%计算，在20__年8月30日归还借款￥300,000.00元。至今(20__年1月5日)已欠利息为￥12,500.00元。
现借款协议约定的期限已届满，原告多次要求还款并承担违约责任，未果。为此，特向贵院提起诉讼，以维护原告的合法权益。
此致
*人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇13
原告：_________________梁__________，女，汉族，1973年_____月_____日生，身份证号码：______________________________，住：_________________海南省__________县__________镇县陶瓷厂，联系电话：_________________1591420_____________;
被告：_________________孙__________，男，汉族，1971年_____月_____日生，身份证号码：______________________________，户籍住址：_________________广州市__________区__________街__________里__________号_______________房，现住址：_________________越秀区东风西_____号_____房，联系电话：_________________1354348_____________;
诉讼请求
一、请求依法判决原、被告间的非婚生女儿(20__年8月23日生)由原告抚养，被告每月10日前向原告支付抚养费￥3，000元至女儿年满18周岁止;
二、请求依法判决被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由
原告梁__________于20__年5月通过网络与被告孙__________认识交往，当时被告自称未婚且想找一个女朋友结婚，全盘隐瞒着已婚的真实情况与原告交往。在二人交往的过程中，原告曾经多次提出和被告结婚的要求，但被告均以自己父母和亲弟弟都在加拿大，如果要与原告在广州结婚就没有主婚人为理由推托。原告对此深信不疑，不再过问此事。直到20__年1月原告发现自己怀孕一个月，被告知道后表现得很高兴，于是原告再一次催促被告与之登记注册结婚。被告则说要和父母商量，直至被告怀孕5个月的时候，被告在原告的一再追问下，才不得不说出自己其实早已有家室。这一突如其来的事实让原告感到睛天霹雳，遂多番与被告吵闹要求其出钱让其去医院把孩子拿掉，但被告执意要原告生下小孩。直至20__年8月23日原告在被告的陪同下到广州市中山三院生下一女，原告入院生产一切费用均是被告支付的。原告出院当天，由于原告所生女儿黄疸偏高需要住院观察，被告借口方便其照顾女儿要转院到其单位附近医院住院，将其与原告的女儿抱走。之后原告再也无法见上女儿一面。20__年5月4日原告到被告所在公司即广州__________实业总公司(位于：_________________黄埔大道西__________号__________大厦_____楼)寻找被告要求看望，被告趁原告不注意的时候把原告推开跑掉了，原告仍然无法见到其女。由于原告思女心切，无奈之下前往被告住处找寻被告及其女儿，在被告所住小区楼下保安处了解到被告的妻子是不能生育的。后来原告去被告的父母住处要个说法，被告及其妻子在电话里威胁原告说：_________________要让原告生不如死，无论花多少钱都要找人把原告找出来搞死!
综上所述，被告欺瞒原告已婚事实与其生下一女并抱走原告女儿的恶劣行径，不仅狠狠的伤害原告的感情，严重影响原告将来的婚姻生活，更使原告倍尝骨肉分离之锥心刺痛!请求人民法院依法支持原告全部诉讼请求，维护原告合法权益!
此致
广州市越秀区人民法院
具状人：______________
_____________年__________月__________日
保险民事起诉状 篇14
你好!二婚的离婚起诉状如下：_________________
原告某某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________
被告某某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________
诉讼请求
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。
事实与理由
(将期间的事由写明白)
证据及证据来源
1、身份证复印件。
2、结婚证复印件。
3、房产证复印件。
4、财产及债务清单各一份
此致
_______________人民法院
附：_________________本诉状副本一份
起诉人：_________________某某
___ 年 ___ 月 ___ 日
保险民事起诉状 篇15
原告：________，性别：_____，年龄：______，_______学校学生，地址：___________________。法定代理人：_________，性别：_____，年龄：______，_______公司职员，地址：___________________。（系原告母亲）被告：_________，性别：_____，年龄：______，_______公司职员，地址：___________________。（系原告父亲）风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求
1、请求判决被告支付抚养费__________元整（暂算至起诉时止）。
2、请求判决被告每月增加抚养费为_________元；
3、本案诉讼费由被告承担。风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在____市__________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿_________由_________抚养，被告_________每月给付抚养费_______元，在每月5号前付清，直至付到原告18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共__________元整。原告今年已经______周岁了，已经上________年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的_______元月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月_______元（按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十）。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。此致_________人民法院起诉人：______________法定代理人：________年____月____日风险提示：
提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。
另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。
保险民事起诉状 篇16
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求
1、依法分割被继承人_______________的遗产;
2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。
事实和理由
被继承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被继承人的.被继承人死后留有一套位于_______________的房产(以下简称该房)。
被继承人相继去世，该房依法应由原告和被告继承，又因一直未对该房进行分割，该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租，严重侵犯了原告的合法权益。
现原告与被告就该房分割一事产生纠纷，故依法诉至贵院，请求贵院依法支持两原告的诉讼请求，保护两原告的合法权益。
此致
_______________人民法院
具状人
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇17
原告：_______________，住所地：_____________________
法定代表人：______________
被告：_______________，住所地：_____________________
法定代表人：______________
请求事项：
1、请求判决被告立即支付下欠原告的货款共计__________元，违约金______元。
2、本案的诉讼费由被告承担。
事实和理由：
原告和被告于_________年_________月_________日签订了《________购销合同》。双方在每份合同中都约定了?__________的数量、单价、合同履行方式及货款支付方式和期限，同时还约定了违约金。合同签订后，原告严格依据合同向被告履行了供货等义务，合同?履行完毕后，经双方结算，______购销合同实际总货款是_________元，被告欠下货款_________元。自双方结算后，原告又多次要求被告?按合同约定立即支付货款，被告推脱不予支付，事实上已经构成违约，依合同约定被告应当承担违约责任，按合同总价款的______%（最高不超过合同总价款?的30%）向原告支付违约金__________元。
此致
____________人民法院
起诉人：_________________
_______年_______月______日
附：
起诉状副本____份；
证据材料副本____份。
保险民事起诉状 篇18
原告：_________________市__________公司
住所地：_________________市__________路_____号
法定代表人：_________________，系该公司经理
电话：________________
被告：_________________公司
住所地：_________________市__________路_____号
法定代表人：______________，系该公司经理。
电话：________________
诉讼请求
1、依法解除合同，被告返还原告价款100000元;
2、判令被告依法赔偿给原告造成的经济损失__________元。
3、诉讼费用由被告承担。
事实和理由
原、被告于20__________年订立合同，约定原告订购被告桌椅等办公用品。签订合同后原告预先支付价款100000元，但被告一直未履行合同，致使原告不能按时使用，给原告造成了很大的损失。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法解除合同，判决被告返还价款，并赔偿原告的经济损失。
此致
__________人民法院
具状人：_________________市__________公司
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇19
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：
1、请求判令被告将原告的林地归还给原告;
2、请求判令被告赔偿侵占原告林地给原告造成的损失_____________。
3、请求判令本案诉讼费由被告承担。
事实和理由：
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请依法判决。
此致
_____________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇20
原告：________，女，____族，________年____月____日出生。地址：______________，联系电话：________________。被告
一：________，女，____族，________年____月____日出生。地址：______________，联系电话：________________。被告
二：________，女，____族，________年____月____日出生。地址：______________，联系电话：________________。诉讼请求：风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
一、 请求判决原告和两被告共同继承被继承人____________遗产（总价约______万元）。
二、 请求判决被继承人____________遗产中不动产的____分之___归原告继承所有。
三、 本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 被继承人____________于________年____月____日出生，于________年____月____日因____死亡。原告是被继承人的__________（关系）。被告一_______是被继承人的______，被告二____是被继承人的_________。被继承人并未留有遗嘱，遗产清单为：不动产_____________，___________产权，现金以及其他遗产共约__________元。被继承人死亡后，其不动产____________由被告______、_______，原告曾多次和被告_______协商被继承人的遗产继承事项，但是被告______、_______均以各种理由回绝原告分割被继承人之遗产。被告______、_______占有不动产行为已经严重侵害了原告的合法继承遗产的权益。故特向法院起诉，诉请法院公平分割遗产，维护原告的合法权益。此致______人民法院 具状人：________年____月____日风险提示：
提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。
另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。
保险民事起诉状 篇21
原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
诉讼请求：_________________
1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;
2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。
事实与理由：_________________
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。
此致
__________人民法院
具状人：_________________
年月日
保险民事起诉状 篇22
原告:__________，男，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份证号码:_______，联系电话:_________。
被告:__________，女，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份证号码:_______，联系电话:_________。
诉讼请求:
一、请求依法判令原、被告离婚;
二、请求依法判令婚生女__________由原告抚养，被告每月支付抚养费__________元直至__________独立生活为止;
三、请求依法分割夫妻共同财产;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:__________
原、被告于__________年_____月_____日在__________市__________区民政局登记结婚，于_____年_____月_____日生育一子/女__________。
(简述原被告双方认识经过、感情基础、破裂的原因)
综上，原被告感情已完全破裂，亦无和好的可能，故原告为维护自身合法权益，并考虑小孩的身心健康成长，根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定，特此向贵院提起诉讼，望依法判如所请!
此致
__________市人民法院
具状人:__________
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇23
原告：__________，性别：___，___族，生于___年__月___日，住址：_______________，身份证号码_____________________。
被告：__________，性别：___，___族，生于___年__月___日，住址：_______________，身份证号码_____________________。
诉讼请求：
1、请求判令被告向原告偿还支付借款本金人民币______元（大写__________）；
2、请求判令被告向原告支付利息________人民币______元（其中：以人民币________元为基数，按月息__%计算自_____年___月____日起暂计至____年____月_____日，以人民币______元为基数，按月息____%计算自____年____月____日起暂计至_____年___月___日，要求计至实际清偿之日止。）
3、请求判令被告向原告支付违约金人民币_________元(若合约中未约定，则无此项)
4、请求判令本案诉讼费全部由被告承担。
事实与理由：
在____年___月___日，原告与被告签订了一份《借款协议》，协议约定：被告向原告借款人民币_______元，借款期限为期___月，借款期满，被告保证返还借款，否则（____年_____月_____日至____年___月____日），愿支付人民币____元的违约金（若有），借款利息按月息____%计算。另外逾期每天按____%计算加收违约金（若有）。合同签订当日，原告向被告支付了借款人民币________元。在____年_____月____日，原告在原《借款协议》上确认：以上借款按月息___%计算，在____年___月___日前利息已付清，至今（____年___月____日）已欠利息_____元,利息加本金总额_______元。
现借款协议约定的期限已届满，原告多次催告未果。为此，特向贵院提起诉讼，以维护原告的合法权益。
此致
__________人民法院
具状人：_______
________年___月___日
保险民事起诉状 篇24
原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲ZZZ生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。
二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。
三：_________________本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇25
原告：________，性别：_____，年龄：______，_______学校学生，地址：___________________。
法定代理人：_________，性别：_____，年龄：______，_______公司职员，地址：___________________。（系原告母亲）
被告：_________，性别：_____，年龄：______，_______公司职员，地址：___________________。（系原告父亲）
诉讼请求
1、请求判决被告支付抚养费__________元整（暂算至起诉时止）。
2、请求判决被告每月增加抚养费为_________元；
3、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由
原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在深圳市__________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿_________由_________抚养，被告_________每月给付抚养费_______元，在每月5号前付清，直至付到原告18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共__________元整。
原告今年已经______周岁了，已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的_______元月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月_______元（按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十）。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。
此致
_________人民法院
起诉人：______________
法定代理人：__________
________年____月____日
保险民事起诉状 篇26
原告：______，性别：______，_____族， ____年___月____日生。
身份证号：____________， 住所地：____________，联系方式：________________。
被告： ____公司，住所地：____________________。
法定代表人：____________职务：_________ ，联系方式：________________。
诉讼请求：
1、判令被告立即退还居间服务费________元及_____元违约金。
2、本案诉讼费由被告负担。
事实与理由：
被告_____公司与____________公司合作开发了_______项目，该项目于_______________(地址)推出、_______套_______(房型)、_______套_______(房型)供预售，____年____月____日，被告作为居间人与原告在__________售楼处签署了一份《居间合同》(编号为____________)，被告承诺将促成原告在________套_______(房型)中能购买到______套。
原告于签署合同现场即以________方式支付了合同约定的居间服务费____万元。
___年___月___日，原告在______公司的安排下，参观了____________楼盘，参加了________产品推广活动，进行了选房，并与______公司确认___栋___层____室、___栋___层____室、___栋___层____室房源后，选定了___栋___层____室、___栋___层____室意向房源。
但此后不久经查，原告选定的房源均已被售予他人。
鉴于此情形，原告于_____年____月____日、____年____月____日分别通过____及____方式要求被告退还居间服务费。
直至原告起诉之日，被告仍未退款。
综上所述，被告未履行居间合同中约定，即居间人应尽之义务，为违约行为，应承担违约责任，退还合同内容约定的居间服务费______元及______元违约金。
为维护原告的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定，原告要求被告退还_______元居间服务费及支付_____元违约金，愿贵院依法判决，支持原告诉讼请求。
_____人民法院
具状人：_______ ____年____月____日
保险民事起诉状 篇27
原告：__________________________，男，1961年12月__________日生，汉族，__________大学外语系教授，家庭住址是__________大学__________区__________。
被告：__________________________，女，1962年12月__________日生，汉族，__________大学新闻学院副教授，家庭住址是__________大学__________区__________。联系电话：_________________
法定代理人：________________吴_____，被告父亲，70岁，文盲，现住__________县__________镇__________村，联系电话：_________________，邮编：_________________
案由：________________离婚纠纷
诉讼请求：________________
1、解除原告与被告之间的婚姻关系;
2、离婚后原告愿意继续请人照料被告，或者被告由其父母或兄长等家人照料;
3、女儿由原告抚养,抚养费由原告自行负担;
4、共同财产依法分割。
事实与理由：________________
原告与被告于1986年1月6日结婚(补办结婚证日期为1990年8月18日)。被告于20__年6月14日自缢而患有缺氧性脑病，且留有严重的后遗症，如智力障碍、语言不清、记忆力差、生活不能自理、大小便不知、需长期请人照料。
1、夫妻分居两年，没有夫妻生活。自妻子自缢以来我们一直分居，长期没有夫妻生活，甚至连正常人的生活都没有，生活苦不堪言。
2、妻子的自缢严重地影响了我的生活、身体和工作。过去两年来，我不仅要承担繁重的教学和科研工作，还要照料妻子，一年四季没有休息日，尤其是节假日护工也要回家时更忙。妻子的自缢给我带来了沉重的精神负担，身体状态也明显变坏(如高血压，反复出现口腔溃疡、前列腺炎、免疫力下降等)。抢救和治疗也给我带来了沉重的经济负担，各种费用先后花去了十余万元，检查费用和药费平均每月约为20__元.为了支付家庭每月的庞大药费开支，我一直透支身体承担更多的教学任务，这样才勉强维持生活。我的科研工作因此受到了很大的影响，以前每年都有数项科研成果，但近两年来因为妻子的原因没有科研成果。
3、妻子的父亲及家人的纠缠严重地干扰了我的生活和工作。妻子自缢以来，其父柳华山胡搅蛮缠，屡屡干扰我的生活和工作。自妻子20__年6月住院以来就开始耍赖，一直威胁要与我拼命。妻子出院后，他与妻弟和妻妹等人经常来我家、我父母家、妻子的工作单位新闻学院、我的工作单位外语系和学校办公室无理吵闹，提出不合理的要求，甚至数次在上班时阻止我去上课。妻子家人的行为严重地干扰了我的正常生活和工作。本来妻子自缢让我就很难过，他们的所作所为更是雪上加霜。
基于上述原因，为使我能正常生活，安心教学和科研，我恳请法院解除我与妻子之间的婚姻关系。
此致
__________区人民法院
具状人：________________马__________(签名)
20__年__________月__________日这就是一份民事起诉状离婚分割财产范文
保险民事起诉状 篇28
申请人：_________________
地址：_________________
联系电话：_________________
法定代表人：_________________职务：_________________
委托代理人：_________________
联系电话：_________________
被申请人：_________________
事实：_________________
复议请求：_________________
一、______________________________________________________
二、______________________________________________________
理由：_________________
附件：_________________
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
保险民事起诉状 篇29
原告：______________，女，__________年__________月__________日出生，汉族，户籍地西安市未央区__________村_______________号，现住__________区_______________9号楼，身份证号码：_________________。电话：_________________
被告1：_________________李_____，男，_________年__________月__________日出生，汉族，__________村__________号，现住_______________街道_______________小区。身份证号码：_________________.电话：_____________被告2：_________________李__________，男，_____之父，汉族，西安市未央区__________村_______________号户主。现住_______________街道_______________小区。身份证号码：_________________.电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、请求人民法院依法确认并分割被告位于_______________小区65平方米安置性住房给原告一套;
2、请求判令被告依法返还已领取的原告所得20平米商铺分红40000元;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由
原、被告于20__________年__________月__________日登记结婚。婚后，原告将户口迁入西安市未央区_______________村_______________号，成为被告家庭成员。于20__________年__________月__________日生育一女取名李__________，后双方于20__________年_____月__________日经未央区人民法院调解离婚。
在婚姻存续期间，__________村开始拆迁改造，以户为单位签订安置协议，协议约定为产权调换的补偿方式，实际测量拆迁面积为792.32平米，并依照此面积进行安置补偿。同时依据《董家村城改安置方案》，产权调换方式应以在册农业户籍人口为依据，按照每人安置建筑面积65平米住宅和20平方米住宅用于村民生产生活的补贴进行安置。原、被告在离婚时，已对过渡安置费进行了处理，但安置住房及其他财产因还未发放、涉及第三人等原因未予处理。20__年所有安置住房下来后，均在被告名下，本应属于原告的65平米安置住宅也未分配。并且20__年至20__年5年间，其所在村组每年每人20平米商铺分红8000元共计40000元也均由被告领取。上述财产理应由原告享有，但被告拒绝返还。
综上所述，原告作为被拆迁前被告方的家庭成员，依法拥有取得拆迁补偿安置等相关权利。被告非法侵占原告的应得财产，已严重侵害原告的合法权益。故为维护自身的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。
此致
人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇30
原告：________，性别：________，____年_____月______日生，
住所地：____________________________________
被告：________，性别：________，____年_____月______日生，
住所地：____________________________________
诉讼请求：
1、请求法院依法分割原、被告因__________死亡后继承的所遗留房产（房屋___套价值_____元）；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原、被告与死者______系_______关系，_________去世后所留房产_____套，位于________，建筑面积为_________平方米，产权证号：_____________，登记号：_____________，丘（地）号：_____________，房产所有权人___________。
此致
___________人民法院
起诉人：________________
__________年_______月_________日
附：
起诉状副本____份；
证据材料副本____份。
保险民事起诉状 篇31
原告：______________，男，39岁，现住在廊坊市新华路__________号，身份证号 ________________1032;
诉讼代理人：_________________
被告：________________ ;
住所：_______________ ;
法定代表人：_________________罗*;
原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字(20__)第号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。
诉讼请求：_________________
1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;
2.判令被告支付原告20__年1月至今的住院伙食费63710元;
3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;
4.判令被告支付原告必要的医疗费用109万元，其中超出工伤保险三个目录的异体皮费40万元，仿耳费8万元，人工关节费15万，瘢痕治疗费20万元，专家会诊手术费4万元，药品费2万元。后期本身手术费10万元;
5.判令被告支付原告后期必要发生的手术相关费用485633.25元，伙食费457728.25，护理费16905元，营养费9000元，交通费20__元;
6.判令被告支付原告工伤重度残疾引发的赡养费185300元，抚养费114600元;
7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;
8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;
9.判令被告支付原告法律、法规规定的其他赔偿金，以及单位破产后相应的经济补偿金48400元;
10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。
11.判令被告支付因缴纳各项社会保险工资基数偏低补缴4993.22元，滞纳金8811.86元;
12.判令被告支付原告因工伤瘢痕挛缩引发的其他疾病，如颈椎病、抑郁症的医疗费用2万元;
13.判令被告支付原告由于晚申诉工伤职工评定残疾等级一年而错失伤残津贴调整差额148167.6元;
14.判令被告支付原告加班费16220.96元;
XX人民法院
具状人：_________________
__________年_____月_____日
保险民事起诉状 篇32
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：_________________北京_______公司，住通州区_______号，法定代表人：_________________，电话_____________________。
案由：租赁合同纠纷
诉讼请求：_________________
1、判决解除原被告之间签订的《场地厂房租赁合同》
2、判令被告向原告给付违约金_________________元。
3、立即腾退所租赁的场地及建筑物。
4、案件受理费由被告承担
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日，原被告签订《场地厂房租赁合同》，合同约定原告将位于通州区场地厂房出租给被告使用，租赁期限为_____年，租金为_____万元每年，每年_____月_____日前一次性支付给甲方，如逾期违约超过10日甲方有权解除合同，并向乙方收取违约金。;如乙方对租赁物进行装修、改建或者新建，需向甲方提交涉及方案，并经甲方同意。合同签订后，原告便按照约定履行了场地交付等合同义务;可是，在合同履行期间，被告却实施了擅自建房，不维修房屋设施等一系列违约行为，且直至今日尚未支付_____年度租金;_____年_____月_____日，原告向被告邮寄送达《解除合同通知书》一份。
原告认为：_________________被告擅自建造厂房、不维修房屋设施、拒付租金等违约行为，已经严重侵犯了自己的合法权益，为了维护自己的合法权益，现特诉至贵院，望依法裁判。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
保险民事起诉状 篇33
原告：_________________王_____，男，19__________年_____月_____日出生，_____族，住南宁市西乡塘区__________路__________号__________小区_____栋_____单元__________号房，公民身份号码：_________________，联系电话：_____________.
被告：_________________王Y，女，19__________年_____月_____日出生，_____族，住南宁市西乡塘区__________路__________号__________室，公民身份号码：_________________，联系电话：_____________.
被告：_________________王Z，男，19__________年_____月_____日出生，_____族，住南宁市西乡塘区__________路__________号__________室，公民身份号码：_________________，联系电话：_____________.
诉讼请求：_________________
(1)确认坐落于南宁市西乡塘区__________路_____号_____小区_____栋_____单元__________号房屋(价值_______________元)归原告王_____所有;
(2)本案诉讼费由原告承担。
事实与理由：_________________(写明原、被告及与被继承人之间的身份关系，遗产的性质、价值、共有人等情况)
原、被告是亲兄弟姐妹关系(根据各当事人身份情况如实填写)，被继承人王__________、李__________是原、被告的父母亲，分别于19__________年_____月_____日、19__________年_____月_____日去世，生前未有遗嘱、遗赠，原、被告的祖父母、外祖父母即王__________、李__________的父母亲已先于其二人去世。原、被告的父母去世后，留下遗产即座落于南宁市西乡塘区__________路_____号_____小区_____栋_____单元__________号房屋，原、被告作为第一顺序继承人，经过协商达成一致意见，即各被告放弃对该房的继承，由原告一人继承。为办理相关手续，特诉至法院，请求确认座落于南宁市西乡塘区__________路_____号_____小区_____栋_____单元__________号房归原告王_____所有。
此致
人民法院
附：_________________本诉状副本份(按对方当事人人数提交)
具状人：______________(须由起诉人亲自签名或盖印)
_____________年_____月_____日
