医院年终自查报告（通用3篇）

　　4、按时按标准缴纳，支部20xx年度共计缴纳党费：3027元。

　　八、计划生育工作。

　　（一）完善了计划生育特殊家庭就医绿色通道。

　　（二）对计划生育特殊家庭“两免四优先”即免挂号费、免一般诊疗费、挂号优先、就诊优先、取药优先、安排病房优先等措施。

　　（三）对计划生育特殊家庭每年一次免费健康体检，完成体检45人。

　　（四）健全了妊娠避孕药具使用、出入库台账，专柜管理、避孕药具发放落实了专人负责。

　　（五）加强了超声对孕14周以上孕妇检查的管理制度；加强了宣传力度，张贴了警示标志“禁止非医学需要的胎儿性别鉴定”。

　　（六）民生工程：农村妇女“两癌”免费检查项目，任务完成100%。0-6岁儿童残疾筛查100%。

　　九、存在问题。自查发现存在许多问题，主要表现在：

　　（一）、公共卫生服务情况。

　　1、健康教育方面：工作不到位，质量不高，开展讲座次数不够。咨询工作开展不到位等。

　　2、资料收集完善，人员对公共卫生项目工作业务尚不够熟悉。档案的真实性、规性，待进一步加强。

　　3、某些项目工作开展难度大。如慢性病的管理方面、唐氏筛查。

　　4、科室设置房屋不足。目前公共卫生服务科室设置尚不足，目前卫生院无妇保室和儿保室等。

　　（二）、医疗质量情况。

　　1、未能完善质量管理机构，特别是质控和院感方面工作开展较差，未能落实完善；

　　2、“三基”“三严”工作开展不够；

　　3、职工对医院核心制度不熟悉，未能很的执行医疗核心制度的情况；

　　4、医疗诊疗水平、护理水平有待进一步提高。

　　十、整改措施。

　　（一）、加强培训与管理，努力提高卫生院整体水平；

　　（二）、对公共卫生项目，加大在资金、物力、人力的投入，要全院人员的动员和参与。

　　（三）加强慢病的管理，特别是要加强筛查的力度，加强管理力度，主动发现病人，主动管理病人。提高档案的真实性、准确性。

　　（四）加强进修与培训，加强“三基”“三严”培训，提高人员素质，提高医疗技术水平。

　　（五）加强医病质量的管理。

医院年终自查报告 篇2

　　医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

　　一、存在的问题：

　　（一）.医疗质量方面存在的问题

　　1.门诊科室存在的问题

　　根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

　　医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

　　2.护理部存在的问题

　　各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

　　护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

　　护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

　　无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

　　3.药房工作中存在的问题

　　药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

　　医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生

　　（二）.服务态度方面存在的问题

　　1.门诊工作人员

　　服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

　　2.护理工作人员

　　服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

　　3.药房工作人员

　　服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

　　（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

　　部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

　　（四）.环境卫生方面存在的问题

　　长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

　　二、整改措施

　　1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

　　组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

　　成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

　　汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

　　张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

　　2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

　　（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。

　　由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

　　（2）建立健全相关医疗工作管理制度。